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ALTA ELECTRONICA

FORMULARIO DE SOLICITUD
1.- Seleccione el producto que desea contratar.
Tipo de Conexión (Tarifa Plana)
Precio
Euros
Cuota Mensual+1 e-Mail
1.500
9,01
 SISTEMA OPERATIVO

Windows 3.1x
Windows 95
Windows 98
Windows 2000
Macintosh
Windows NT
Linux
Otros
Cuota Mensual RDSI
    +1 e-Mail
3.900
23,44
Conexión RTB Anual  +3 e-Mail + 5Mb pag. Web personal + Curso de Internet
9.990
60,04
Cuota Anual RDSI a 64Kb +3 e-Mail + pag. Web personal + Curso de Internet
26.900
161,67
Buzon E-Mail adicional anual
3.900
23,44
Direccion IP fija
19.900
119,60
Estafeta o Cola de correo
120.000
721,24
2.- Forma de Pago

Mediante Domiciliación Bancaria:
Entidad: Oficina: D.C.: Nº de Cuenta:
CODIGO VAR:

Mediante Tarjeta de Crédito:
Nombre del titular
Nº de Visa Fecha de Caducidad (mes/año)
3.- Datos Personales
Don/Dña
NIF
Actuando en representación de la entidad
CIF
Calle
Cod Postal
Población
Provincia
Profesión
Teléfono

Fax
4.- Identificativo(s) que solicita
1ª Dirección de e-mail Escriba 2 opciones por orden de preferencia para su cuenta de correo electrónico.
1ª Opción: @futurnet.es
2ª Opción @futurnet.es
 
2ª Dirección de e-mail (si procede) Escriba 2 opciones por orden de preferencia para su cuenta ADICIONAL de correo electrónico (SOLO SI PROCEDE POR TIPO DE PRODUCTO).
1ª Opción: @futurnet.es
2ª Opción @futurnet.es
 
3ª Dirección de e-mail (si procede) Escriba 2 opciones por orden de preferencia para su cuenta ADICIONAL de correo electrónico (SOLO SI PROCEDE POR TIPO DE PRODUCTO).
1ª Opción: @futurnet.es
2ª Opción @futurnet.es
5.- ¿Cómo quiere que le proporcionemos sus Datos de Conexión?
Teléfono al número:
Fax al número:
E-Mail a la direccion:

 
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